为响应高校办学国际化发展需要，开阔我校学生国际视野，体验国外课程教学与实践，了解法国文化，丰富假期生活，共享中外高等教育资源优势，培养具备国际化综合素质人才。依据“江西省高等教育国际化评价指标体系”相关要求，澳门十大娱乐网站平台定于2020年1-2月以“走先贤留学之路、育研学创作英才”为主题，组织学生赴法国著名大学参加寒假研学活动，以实际行动纪念中国先贤赴法国勤工俭学100周年。澳门十大娱乐网站平台于2019年10月9日在图文信息中心会议顺利召开专题会议。

 

会议现场

学校法人、理事长邱小林教授参会并作重要讲话：“今天的专题会议非常重要，我们要紧跟革命先辈的脚步，为培养具有国际化综合素质的人才促进中法友谊做出贡献。各部门都要认真开展好此次研学活动，非常有意义。最后，中法合作项目主任甘筱青教授图文并茂的展示了“先贤留学”的历史以及开创中法留学的新篇章。

 

邱小林理事长作重要指示

 

中法合作项目主任甘筱青教授作报告

学校校长助理、国际交流学院院长赵波副教授，就推进项目工作做了具体布署，明确相关部门、系部工作要求及下一步开展宣讲的时间节点，切实搞好本次研学活动的进行。几位参会代表也分别发言，对研学工作表示支持，为此次研学活动助力，并提出了许多可行性建议。

我校一直响应教育国际化的大趋势，秉承“航天科教，兴我中华”之校训，立足“一带一路”的国家战略。此次活动的举办，将再次推动我校国际化向上新台阶。

据悉：1919年至1920年，数千名中国青年赴法国勤工俭学，成为近代中国历史上一次具有重大而深远影响的留学运动，增进了中法两国人民的相互了解，加深了对救过道路的思考和探索。2019年3月，习近平主席指出：我们要在心得历史起点上，以脚踏实地的精神，推动中法合作不断取得新的更大的成就。”

 

 

 

 

附件1：活动方案一（法国）

       活动方案二（美国）

附件2：学院学生出国（境）交流（研学）学习申请表

附件3：学院学生出国（境）交流学习学生监护人声明

 

 

 

 

 

 

附件1：活动方案一（法国）

 

2020年赴法国“走先贤留学之路、育研学创作英才”

活动方案

 

1919年至1920年，数千名中国青年赴法国勤工俭学，成为近代中国历史上一次具有重大而深远影响的留学运动，增进了中法两国人民的相互了解，加深了对救国道路的思考与探索。2019年3月，习近平主席指出：我们要“在新的历史起点上，以脚踏实地的精神，推动中法合作不断取得新的更大的成就。”

为响应高校办学国际化发展需要，开阔我校学生国际视野，体验国外课程教学与实践，了解法国文化，丰富假期生活，共享中外高等教育资源优势，培养具有国际化综合素质人才。依据“江西省高等教育国际化评价指标体系”相关要求，澳门十大娱乐网站平台定于2020年1-2月以“走先贤留学之路、育研学创作英才”为主题，组织学生赴法国著名大学参加寒假研学活动，以实际行动纪念中国先贤赴法国勤工俭学100周年。请各学院广泛宣传，做好选拔、推荐和报名工作。现将有关事项通知如下：

1. < >法研学项目工作组总负责人：邱小林

    

   组  长：  甘筱青

   副组长：教务处、学工处、财务处、招生办、外事办主要负责人和各二级学院院长或书记。

   项目组办公室设在国际交流学院（大学生科技园右侧一楼），国际交流学院赵波院长兼任项目组办公室主任。

2. < >1、教务处：负责协调校内参加项目学生的学分对接和相关教学、实习安排事宜。

    

   2、学工处：负责协调校内参加项目学生的考勤、请假和保险事宜。

   3、招生办：负责校外学生的招生工作，审核校外参加项目学生的资格。

   4、外事办：负责项目内学生的对外报告和联络工作。

   5、财务处：负责项目基本开支和参加项目学生费用的收取和开支。

   6、各二级学院：负责动员和鼓励本学院学生参加项目，配合项目组入院宣传和讲解工作，确保本学院推荐任务的顺利完成。

   三、研学时间

   2020年（1月30日-2月19日）21天

   备注：具体日期以最后确定时间为准。

   四、项目主要活动安排

   1、法文听说读写培训，体验纯正海外课堂。

   2、法国高校知名教授进行学术讲座，主要学习内容包括：法国文化与历史，艺术与音乐，地理与旅游，科技创新实践，著名大学参观及出国留学申请程序，海外家庭生活和生活方式，生活和商业，社交和友谊，新闻和时事，饮食及户外活动、艺术创作活动等。

   3、与国外知名大学教授、专家面对面交流，零距离了解国际学生在国外的留学费用、专业申请和课程特色以及住宿条件，学习生活和社交活动情况，现场答疑，为学生以后留学申请做好了充分的准备。

   4、游览法国主要城市、著名高等学府、名胜古迹等，领略丰富的历史文化和风土人情。主要游览城市包括：法国巴黎及其各大博物馆、留法勤工俭学运动的策源地---蒙达日、普瓦捷及展望未来主题公园，波尔多及葡萄酒庄、卢瓦河流域城堡、以及当地的著名高等学府。

   五、住宿条件

   全体师生入住学生公寓，两人一间，网络水电全免，公共厨房及餐厅，小伙伴们可一起买菜做饭，真正体验一下留学生生活，培养自己的独立生活能力和团结互助能力。每晚定时查寝，确保学生安全。监督寝室成员值日工作，确保寝室卫生良好。周围交通、购物等生活设施便利。

3. < >项目费用共计35800元人民币/人，包含：往返国际机票、保险费、国外住宿费、学费、境外机场接送及参观考察交通费等。本校学生可享受学校提供的5000元奖学金。不包含：护照证件办理、签证费用和国内交通。

    

   七、报名对象

   1、年龄18周岁（含）以上的在校生，专业不限，大学二年级以上。

   2、身心健康，能适应长途旅行，有一定生活自理能力，具备团队意识。

   3、经监护人同意，且家庭经济条件许可，愿意遵守项目的相关规定。

   八、选送名额：限额60人。视报名情况，对于满额者考虑延期安排。

   九、报名方及选送方法

   1、学生自愿报名并填写报名表，各学院根据学生申请，每班推荐1-2名优秀学生，择优确定学生名单；各班导将确定参加的学生名单汇总并报本院学工副院长和院长（或书记）审核，以学院为单位于2019年11月6日前将学生预报名统计表纸质稿及电子稿交至项目组(电话：郭老师，13122524208；电子邮件地址：793881656@qq.com )；

   2、报名及缴费时间为：2019年11月18日-11月22日正式报名，报名以预交10000元人民币费用为准（注：由于要提前预定国际机票和宿舍等，因此后期如果无正当理由不参加者，定金将无法退回），如果在11月22日之前交清所有费用将减免1000元（加上享受学校奖学金5000元，个人实交费用29800元）。所有参加报名的学生须于2019年 12月6日之前交清尾款。

   3、项目组将对学员信息进行审核，并报校领导审批，于2019年12月12日前确定出行名单，随后即刻办理签证相关手续。

   十、咨询电话

   项目组办公室电话：0791-87897657；郭老师手机号：13122524208

   十一、特别说明

   1、参加此次研学活动的同学请于2019年11月底之前准备好护照。

   2、参加此次研学活动的同学可以获得实践学分。

    

                                          澳门十大娱乐网站平台

   2019年10月8日

    

    

    

    

   法国寒假研学行程单   

时间	活动内容
第一天 （1月30日）	乘坐国际航班，到达法国巴黎戴高乐国际机场。 学生乘坐大巴，到达目的地法国排名第一的大学城、艺术圣地普瓦捷市。 酒店休息。
第二天	上午：开营仪式（普瓦捷国际传媒学院内） 下午：动漫主题讲座，了解国际动漫产业发展的现状与前景。
第三天	参观普瓦捷中世纪老城区，领略欧洲深厚的文化积淀。参观世界知名的普瓦捷大学。在世界文化遗产圣萨万教堂参加“中世纪艺术”讲座。
第四天	参观欧洲历史最悠久，规模最大的动漫节——“昂古莱姆动漫节”。
第五天	上午，法语入门课程。 下午，欧洲与法国高等教育制度概况。。
第六天	上午，法语入门课程。 下午，法国历史讲座（上）。
第七天	上午，法国文化讲座（东西方思维方式的异同）。 下午：法国经济与社会保障制度。
第八天	上午：法国文化讲座（法餐艺术与礼仪）。 下午：法国留学的政策与留学生活。
第九天	全天，分三组。美术组，与当地艺术家一起室外写生。 音乐组，在音乐学院教授指导下排练全天。科技组，实地参观法国高科技企业。
第十天	参观波尔多葡萄酒产区国际知名酒庄，品味法国文化，考察法国红酒植根于本土文化，打造国际品牌的通向成功之路。
第十一天	参观“未来视界国际电影城”，体会高新科技与艺术及生活的交融和应用。
第十二天	上午，法语入门课程。 下午：虚拟现实的应用与工业设计。
第十三天	上午，法语入门课程。 下午：法国历史讲座（下）。
第十四天	上午，奢侈品与市场营销。 下午：法国建筑艺术与城市规划。
第十五天	上午：集体参观大学实验室。 下午：美术组，玻璃画工坊。音乐组，欧洲流行音乐史及流行音乐欣赏。科技组：法国科技博物馆 。
第十六天	上午，美术组，写生。音乐组，排练。下午：“中国学生如何融入法国”讲座，与中法友协的交流活动。文艺汇演。颁发证书。结业酒会。
第十七天	前往巴黎。在蒙塔纪参加以“不忘初心”为主题的革命先贤勤工俭学讲座。晚上入住巴黎。
第十八天	参观卢浮宫，在世界艺术圣地接受文化熏陶。塞纳河游船，饱览法兰西风情。参观凯旋门、香榭丽舍大街、埃菲尔铁塔。
第十九天	上午美术组，在巴黎制高点圣心教堂写生。音乐组，参观巴黎歌剧院。科技组，参观巴黎国家科技博物馆。下午，奥特莱斯或老佛爷商场购买纪念品。
第二十天	飞机离开巴黎。
第二十一天 2月19日	抵达上海，安全回国，活动圆满结束。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

活动方案二（美国）

2020年学院学生

赴美国名校冬令营项目概述

 

一、冬令营项目

为推进我校国际化进程，进一步加强与国外大学之间的交流，特别是加强我校学生与国美国大学的文化交流，我校即将推出赴美国加州名校冬令营项目。

此项目旨在开拓学生的国际视野，培养学生参与国际交流的意识，提高英语水平以及沟通能力。学生将通过著名院校的学习、顶尖学府的参访、知名城市的游览等系列活动，深度了解美国历史、文化和教育，切身感受东、西方政治、经济和文化的差异。通过思想的交融与碰撞，能使学生以更全面的眼光看待多元化的世界；跨文化交往能力的提高，也必将在日后的择业中更具市场竞争力。

冬令营活动计划时间为2020年1月30日--2月12日，全程14天，由我校和美国名校大学共同承办。

二、斯坦福大学、加州大学戴维斯分校、加州州立理工大学

    1、 斯坦福大学

Stanford University 始建于1885年。中心广场是斯坦福的主要部分，在它的四周，商学院、地学院、教育学院、工学院、法学院、医学院等星罗棋布。往外，就是斯坦福科学园区、植物园、高尔夫球场和若干个科学试验场。斯坦福大学中最有名的建筑是斯坦福纪念教堂。
    斯坦福大学一千三百多位教授中，有十位诺贝尔奖得主，五位普利策奖得主，一百四十二位美国艺术科学院院士，八十四位国家科学院院士和十四位国家科学奖得主。并且有六十七位学生获得过罗德奖学金——就是克林顿总统曾经获得，被选送到牛津深造的那种奖学金。
  斯坦福大学商学院被认为是美国最好的商学院。学院多次在美国权威杂志的商学院排名中并列第一。斯坦福商学院强调开创新科技新企业的“小企业精神”，培养的是“穿t-恤衫”的新一代小企业家。
  斯坦福大学设有30个图书馆，不仅藏书650多万册，而且全电脑化管理。校内设有7000多部电脑供学生使用，亦设有多个电脑室及电脑中心为学生提供服务。学生可利用网络与校内的师生联系。此外，校内的体育设施也很多，有能容纳85000人的体育馆、高尔夫球场和游泳池等，充分体现了校园面积大的好处。
  该校共设7个学院：人文与科学、地球科学、工程学、医学、法律、商业、教育等。
  斯坦福大学企业管理研究所和法律学院在美国数一数二，法学院在美国法学院排名中也一直位于前列。美国最高法院的9个大法官，有6个是从斯坦福大学的法学院毕业的。另外，它的英语、心理学、政治和历史系，都非常优秀。在学生中，最多人修读的科目要算生物，由此可见，生物学科的实力也十分深厚。
  在全美大学研究生院排名中，斯坦福大学的工程学院和教育学院排名第2，商科研究生院与哈佛大学并列第1，其他名列前茅的课程还有心理学、大众传播、生物化学、经济学和戏剧等。

     2、加州大学戴维斯分校：

 加利福尼亚大学戴维斯分校(也称为 UCD、 UC Davis 或 Davis)，是设在加州的戴维斯(Davis)，位于萨克拉门托(Sacramento)西部的一所世界顶尖的研究型大学,隶属于著名的加州大学系统。该校是"公立常青藤"盟校，也是Tier-1(最高级别) 全美最顶尖大学之一。

根据2018年美国新闻与世界报道(U.S. News & World Report)，UC Davis在美国公立大学中全国排行第12名，美国大学综合排名第46。UC Davis在2018年US NEWS世界大学排名中被排名全球52名，2017年泰晤士高等教育(THE)世界大学排名全球第44名，在2017年世界大学声誉排行榜排名全球第45名。

UC Davis在众多学科领域享有广泛声誉，是世界环境科学、语言科学、农业和经济可持续发展的一流研究和教育中心。UC Davis兽医，动植物、农业常年位列全美第一;生物学、环境科学、心理学、经济学等专业常年保持在全美前30 。该校在全球拥有众多著名校友，谷歌副总裁韦恩·罗辛，美国第一石油公司Chevron总裁约翰华森 ，中国生物学家张启发，经济学家许小年均毕业于该校。

3、加州州立理工大学

California Polytechnic State University 成立于1901年，该校位于加利福尼亚州圣路易斯奥比斯波市，是一所美国著名公立研究型大学。学校开设商业分析学、计算机科学、电子工程学、软件工程学、航空航天工程学、工业工程学、金融工程学、工商管理学、数量经济学、建筑学和城市规划学等上百个学科。

  苹果首任CFO Peter Oppenheimer（2014年加入高盛集团董事会成员)，前任甲骨文VP和雅虎 CTO Farzad Nazem, 雷神公司创始人和CEO William Swansonsinger等均都毕业于此。

学校以实践学习闻名，知行合一的教学理念，与时俱进的优质教学，在大型猎头公司HiringSolved于2017年最新公布的最受硅谷top25公司雇主青睐的大学中，加州理工州立大学位列“第14名”，超过了康奈尔大学（15名）、滑铁卢大学（16名）、华盛顿大学西雅图（18名）和麻省理工（20名）。

学校地处风景如画的南加州，拥有得天独厚的地理位置 Prime Location，邻近海滩、山脉与沙漠，洛杉矶市中心、棕榈泉、圣地亚哥、环球影城、迪斯尼乐园等近在咫尺。

4、加州大学伯克利分校

加州大学伯克利分校(University of California, Berkeley)，简称伯克利，位于美国旧金山湾区伯克利市，是世界著名公立研究型大学、在学术界享有盛誉 ，位列2016年ARWU世界大学学术排名世界第3 、U.S. News世界大学排名世界第4 。

伯克利是加州大学的创始校区，也是美国最自由、最包容的大学之一;该校学生于1964年发起的"言论自由运动"在美国社会产生了深远影响 ，改变了几代人对政治和道德的看法。伯克利还是世界上最重要的研究教学中心之一 ，ARWU理科排名世界第1 、工程及计算机均排名世界第3 、人文社科也长期位列世界前5 ，与旧金山南湾的斯坦福大学共同构成了美国西部的学术中心。

截止2017年，伯克利相关人士中共有94位诺贝尔奖得主(世界第四) 、13位菲尔兹奖得主(世界第五) 和23位图灵奖得主(世界第一) 。数学大师陈省身在此建立了美国国家数学科学研究所 ;"原子弹之父"奥本海默等人在此领导制造出了人类第一枚原子弹、氢弹 ;诺贝尔物理学奖得主欧内斯特·劳伦斯在此发明了回旋加速器，并建立了美国顶级国家实验室劳伦斯伯克利国家实验室 ;诺贝尔化学奖得主西博格等人在此发现了十六种化学元素 ，在世界上遥遥领先，其中第97号元素"锫(Berkelium)"更是以"伯克利"命名;此外，伯克利为南湾的硅谷培养了大量人才 ，包括英特尔创始人戈登·摩尔、苹果公司创始人斯蒂夫·沃兹尼亚克、特斯拉创始人马克·塔彭宁 。大文豪杰克·伦敦、张爱玲曾在此求学工作 ，而现任美联储主席耶伦也是该校教授 。

三、冬令营项目特色

1、 获得由UC Davis美中交流协会颁发的培训结业证书。

2、 英文强化训练

日常用语、美国文化、商业课程

3、 四所美国高等学府访问

斯坦福大学、加州大学戴维斯分校、加州大学伯克利分校、加州州立理工大学

4、二大全美著名城市游览

旧金山、 洛杉矶

四、冬令营项目行程

时间	活动内容
第一天	乘坐国际航班，到达美国最大的港口城市洛杉矶国际机场。 学生入住酒店，领取项目手册。 参观洛杉矶城市地标性景点
第二天	上午：参观加州理工大学校园，参观大学各大学院和景点。赴周边超市购买生活用品。 下午：参观南加州大学或者加州大学洛杉矶分校。了解大学申请流程和相关信息。
第三天	参观加州科学中心或者自然历史博物馆
第四天	全天：迪士尼乐园或者环球影城
第五天	前往旧金山，到达美国科技之城。 参观斯坦福大学。游览斯坦福大学美丽的校园、书店、图书馆等。
第六天	游览旧金山著名的金门大桥、可以鸟瞰旧金山全景的双峰山、设计独特的艺术宫、具有艺术气息的九曲花街.
第七天	上午：加州大学戴维斯分校课程培训项目——美国文化和在美国生活的注意事项。 下午：参观加州大学戴维斯分校各个院校和图书馆
第八天	上午:加州大学戴维斯分校课程培训项目——美国硅谷的创新奇迹和新型能源的开发。绿色科技能源的实施和应用。 下午：参观戴维斯大学零能耗小区和小镇风情
第九天	上午：加州大学戴维斯分校课程培训项目——如何申请美国大学，规划自己美好人生。 下午：在美国大学学习需要做好的各项准备，讨论各个专业学科的就业现状和发展前景。
第十天	参观全球硅谷-产业创新孵化基地；apple总部旗舰店；参观特斯拉展示厅。
第十一天	参观美国加州大学伯克利分校。了解大学申请流程和相关信息。
第十二天	参观美国的奥特莱斯工厂；冬令营活动总结。
第十三天	乘车前往旧金山国际机场，乘坐国际航班返回中国
第十四天	安全回国。

五、冬令营项目费用

（一）参团费用：

冬令营限额60人，项目总费用共计39800元人民币/人，包含：往返国际机票、保险费、国外住宿费、学费、境外机场接送及参观考察交通费等。本校学生均可享受学校提供的5000元奖学金。不包含：护照证件办理、签证费用和国内交通。

（二）费用内容：

学习考察	1. 学校课程学费，书本费，交流活动费
	2. 企业参观费
	3. 学校参观费
住宿	4. 全程2.5星级或以上酒店住宿费用（不含房间小费）
	5. 标准双人房
	6. 单人房房价差为：人民币450元/天
餐饮	7. 酒店内自助式热早餐
	8. 团体午餐，或者学校内商务午餐（不包括飞机内，景区内，及购物中心内餐）
	9. 团体晚餐
	10. 全程旅行巴士内瓶装饮用水（蒸馏水/矿泉水）
交通	11. 全程空调旅行巴士（每日10小时用车）
	12. 机票
旅游	13. 全程导游/学校老师陪同
	14. 全程导游，司机小费
	15. 迪士尼或环球影城一日门票

（三）额外费用：

1. 个人护照办理费用，约人民币240元/人；

2. 美国领事馆签证费用，约人民币1024元/人；

3. 出国旅游保险费用约人民币210元/人；

4. 学员在美国境内乘坐飞机的超重行李托运费用（30-50美金不等）；

5. 学员在美国所有个人消费，比如：酒店房间内消费，个人购物，娱乐等。

六、冬令营报名

本次冬令营组织单位为国际交流学院。国际交流学院将负责为参加冬令营的学生办理所有相关手续，并安排专门教师带队全程负责学生冬令营所有活动。

报名时间：2019年11月30日前

报名地点：澳门十大娱乐网站平台国际交流学院二楼行政部办公室

联 系 电话：

微信二维码：

 

加州大学伯克利分校

 

加州州立理工大学

 

 

加州大学戴维斯分校

 

 

 

 

 

斯坦福大学

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

澳门十大娱乐网站平台学生

 出国（境）交流（研学）学习申请表     □本科生   □专科生

项目名称:

照 片

姓名

性别

出生日期

姓名拼音

生源地

身份证号

学号

专业班级

护照号

CET4/6

政治面貌

雅思/托福

交流时间

□暑/冬期  □一学期  □一学年  □两学年

返校报到时间

年       月      日

申请高校

学校：              学院： 专业： □愿意自费

邮箱

手机

QQ

宿舍地址

家庭情况

父母情况

姓名

工作单位

职 务

手 机

邮箱

父亲

母亲

家庭地址

申请理由及 需要说明的个人情况

学分绩点      ，GPA平均分      ,班级排名       ,年级排名     ，参加排名人数      ； （奖惩情况需附相关证书复印件或证明材料）     申请人签名并确认以上情况属实：

选课计划 （到申请学校网站查询课程，并根据我校本科培养方案规定列出具体选课名单,若不够,可自行延展）

申请转移课程

课程性质

学分

交流期间修读课程

学分

学院对该生选课计划意见（确认该生所选课程是否可替代当学期教学计划中的相应课程及学分）

现就读学院意见：     分管教学领导签名:        年    月    日

主要是对学生思想品德、总体表现的评价）

二级学院书记签名:   年    月    日

教务处 对该生选课计划意见

教务处（研究生院）意见：         分管领导签名(公章):   年    月    日

学工处（部）意见：         分管领导签名(公章):   年    月    日

国际交流学院意见：         分管领导签名(公章):   年    月    日

本人声明

本人清楚所参加项目的有关要求，交流学习期满后将返回澳门十大娱乐网站平台继续完成学业。如果获得推荐资格，除非不可抗拒的特殊情况，绝不随意退出此项目。本人承诺遵守当地法律和所在学校的规章制度，遵守学校纪律，不做有损国家和学校尊严的事情。 本人承诺在交流学习期间注意人身安全，并采取主动措施加以保障，包括自行购买人身安全保险、医疗保险等。如遇重大自然灾害或当地其他突发事件造成的个人事故，与澳门十大娱乐网站平台等相关部门无关。 申请人签名：                  日期：

备注

请将电子版申请表填写完整后打印签名盖章，最后交至国际交流学院项目办公室（大学科技园右侧一流国际交流学院办公室）。

填表日期:     年    月    日

 

 

澳门十大娱乐网站平台

出国（境）交流（研学）学习学生监护人声明

本人郑重声明：

1.本人与澳门十大娱乐网站平台               学院       级           专业学生            （学号：           ）是        关系，作为其监护人，本人同意其参加澳门十大娱乐网站平台出国（境）交流（研学）学习项目到               交流学习。

2.本人清楚澳门十大娱乐网站平台出国（境）交流（研学）学习项目的有关要求，并愿意承担学生参加该项目所涉及到的必要费用，也同意学生在                   交流（研学）学习期满后返回澳门十大娱乐网站平台继续完成学业的时间安排。

3.本人认为，学生交流（研学）学习期间应该主动与澳门十大娱乐网站平台保持联系，学生应该遵守当地的法律和国外学校的规章制度，尊重当地的风俗习惯，绝不做有辱国格、人格和母校声誉的事情。

4.本人认为，学生交流（研学）学习期间应该注意人身安全，并采取主动措施加以保障，包括购买人身安全保险、医疗保险等。如遇重大自然灾害或当地其他突发事件造成的个人事故，与澳门十大娱乐网站平台等相关部门无关。

特此声明。

监护人签名：                   

手机号码：                      

 年      月      日